Рис. 8-210. Операция при разрыве сухожилия надостной мышцы: а) кожный разрез, б) обратное прикрепление сухожильной пластинки на плечевой кости

вается через дельтовидную мышцу. На рентгеновском снимке головка плечевой кости из-за понижения тонуса фиксирующих плечо мышц может попасть вниз в состояние «подвывиха». Бывает, что небольшая густая известковая тень под акромионом указывает на более давнее повреждение.

Лечение при разрыве сухожилия надостной мышцы не является единым. Англо-американские авторы (De Palma, Watson-Jones) высказываются за операцию, другие авторы пытаются сначала проводить консервативное лечение. К консервативному лечению относят фиксацию на отводящих шинах или в гипсовой повязке, охватывающей грудную клетку и верхнюю конечность, вслед за которой проводится лечебная физкультура. ПоMatzen и KnSfler при свежем отрыве сухожилия надостной мышцы было бы выгодно, если бы хирурги решались чаще немедленно производить хирургическую реконструкцию. Этого мнения придерживается и автор, поэтому здесь изложена техника операций указанных авторов.

Обнажение начинается у заднего края акро-миона. Кожный разрез проводят, обходя кость, вперед до проекции на большой бугор. Дельтовидная мышца пересекается на расстоянии 1см от кости и оттягивается в дистальном направлении. При этом становится видной сухожильная

пластинка вращательных мышц, т. е. разорванная часть сухожилия. Остающаяся у большого бугра дистальная культя обычно небольшая и не может быть сшита. Поэтому нужно вновь фиксировать проксимальную культюк плечевон кости. Отводят плечо и вращают его наружу, просверливают отверстие в кости, в которое втягивается сухожилие(рис. 8-210). Когда после застарелого повреждения это возможно лишь под натяжением, то обратное прикрепление производится с консервированным сухожилием. После операции на 3недели накладывается абдукционная повязка.

Экзартикуляция верхней конечности в плечевом суставе

Эта операция производится главным образом при злокачественных опухолях и в исключительных случаях -при повреждениях, разрушивших область плеча, или для предупреждения распространения тяжелых, исходящих из плеча воспалительных процессов.

Кожный разрез начинается на наружной трети ключицы и продолжается в дельтовидно-грудной борозде до края подмышечной впадины. Оттуда производится поперечный разрез до верхушки акромиона. Вена пересекается между двумя лигатурами. Отходящие от клювовидного отростка мышцы отделяются, и затем пересекаются отходящие от ключицы мышцы. Под ключицей разыскиваются проходящие здесь сосуды и нервы верхней конечности. Сосуды после двойной перевязки пересекаются. Нервы перерезаются, по возможности, высоко. Суставная капсула перерезается вблизи суставной впадины лопатки. Затем головка плечевой кости костным крючком вынимается из суставной впадины, и один за другим пересекаются натягивающиеся сухожилия и мышцы. Вслед за этим может быть удалена верхняя конечность. После остановки кровотечения в рану вставляется отсасывающий дренаж, и мышцы зашиваются над суставной впадиной без натяжения.

Повреждения плечевой кости Доступы к диафизу плечевой кости

Обнажение диафиаа плечевой кости производится преимущественно по поводу травм и их последствий. Это вмешательство, однако, может стать необходимым и по другим причинам, чем операция на кости, а именно -для обнажения плечевой артерии или нерва.

Доступ к проксимальному концу плеча был описан при операциях в области плеча (см. стр.972).Обнажение дистального конца плечевой кости будет рассмотрено в разделе об операции на локтевом суставе (см. стр. 986).Диафиз плечевой

Рис.. 8-211. Латеральное обнажение плечевой кости

Рис. 8-212. Обнажение плечевой кости со стороны трехглавой мышцы

кости может, как и всякий диафиз, быть достигнут с нескольких сторон. Характерным при этом является то обстоятельство, что проникновение к кости производится между мышцами, при этом нужно щадить кожные сосуды и нервы этой области.

Доступ к диафазу плечевой кости с латеральной стороны. Латеральное обнажение плечевой кости производится одним большим разрезом(рис. 8-211), пригодным для обнажения всей кости. Кожный разрез соответствует локализации обнажаемого костного участка. После пересечения кожи расщепляется тонкая фасция. Проходя вглубь между мышцами, достигают под дельто-пидной мышцей брюшко плечевой мышцы. Это единственная мышца, которую нужно пересечь для обнажения латеральной поверхности кости. Под плечевой мышцей на плече-лучевой мышце проходит лучевой нерв, одно из наиболее важных образований в этой области. Пока плечевая мышца еще не перерезана, лучевой нерв может быть поврежден даже сдавлением крючка. После пересечения мышцы нерв может быть уже непосредственно поврежден скальпелем, и поэтому целесообразно его заранее разыскать. После выделения лучевого нерва уже ничто не мешает латеральному доступу к дистальной трети диафиза. При закрытии раны пересеченная плечевая мышца опять сшивается, после чего соединяются подкожная фасция и кожа.

Доступ к Опафизу плечевой кости сзади. В области дистальной половины плечевой к ости лучше выбрать обеспечивающий более широкий обзор задний доступ, особенно тогда, когда нужно обнажить часть кости; расположенную близко к локтевому Суставу. Пациент оперируется в положении на животе. Под локоть кладется скатанная подушка, и вся верхняя конечность помещается на столик и покрывается стерильным бельем. Разрез начинают у переднего края места отхождения дельтовидной мышцы и затем проводят егоназаднюю поверхность плеча по сред-нейлинии, вдистальномнаправлении(рис-8-212). В случае необходимости разрез продлевают над верхушкой олекранона в радиальном направлении. Фасция пересекается, и сухожилия трехглавой мышцы отсекаются возле латерального мышечного брюшка, параллельно ходу сухожильных волокон. Медиальная головка трехглавой мышцы отходит ниже плечевого нерва, а латеральная - выше него. Поэтому для обнажения кости нужно отделить медиальное брюшко трехглавой мышцы от кости. Если приходится подниматься вверх, то в середине плеча находят лучевой нерв, который здесь пересекает кость в косом направлении. Если вмешательство производится в этой области,. целесообразно отпрепаровать нерв, чтобы избежать его повреждения. Доступ к нерву сравнительно прост, проксимально есть еще достаточно места для обнажения нерва. Для обеспечения хорошего гемостаза применяется пневматический жгут. Если середина плечевой кости должна быть" обнажена сзади, то сначала изолируют лучевой нерв и только затем обнажают лежащую под ним кость. Таким образом можно, не повреждая нерв, обеспечить обнажение большого отрезка кости.

Медиальный доступ на плечевой кости необходим, если нужно разыскать главные сосуды и нервные образования. Пульсацию плечевой артерии прощупывают в медиальной борозде двуглавой мышцы, здесь проводят продольный разрез над сосудами. После расщепления фасции в рыхлой соединительной ткани обнаруживаются артерия, вена и срединный нерв. Локтевой нерв проходит вниз позади крыльцовой артерии и попадает затем на ладонной поверхности медиальной головки трехглавой мышцы к локтевой борозде плечевой кости.

Наконец, может потребоваться еще иобнажение дистального конца плечевой кости с локтевой стороны. Кожный разрез производится параллельно кости, затем разыскивается локтевой нерв. Он выделяется для предупреждения повреждения. После этого углубляются до кости, которая обнажается поднадкостаично.

Переломы диафиза плечевой кости

Переломы диафиза плечевой кости встречаются не часто. В последнее время, правда, из-за частоты транспортных травм количество этих повреж-

Рис. 8-213. Гипсовая повязка по BBhler для лечения перелома плечевой кости

Рис. 8-214. «Подвешенная гипсовая повязка», снабженная ушками для подвешивания

дений увеличилось, так как они являются частым проявлением политравматизации. Это обстоятельство нужно подчеркнуть потому, что оно играет роль в постановке показаний для оперативного лечения переломов диафиза плечевой кости.

Переломы диафиза плечевой кости, как правило, лечат консервативно. Это особенно рекомендуется, когда перелом является монотравмой.

Репозиция закрытых длинных спиральных и косых переломов или многофрагментных переломов сравнительно проста. Фиксация в гипсовой повязке хорошо удается, потому что нужно лишь стараться точно корригировать отклонения по оси, в то время как укорочение на несколько миллиметров и смещение в сторону на ширину половины диафиза не приводит на плече к тяжелым последствиям. Так как плечевая кость имеет хорошее кровоснабжение, предпосылки для ее регенерации благоприятны. Перелом плечевой кости обычно заживает за 6-8 недель.

Для фиксации репониробанного перелома пригодна гипсовая повязка по Bohler. Гипс охватывает плечевую кость как U-образная шина с медиальной и латеральной сторон и фиксируется витками бинта, идущими по спине к подмышечной впадине противоположной стороны и оттуда через грудь опять к поврежденной стороне (рис. 8-213). дта шина фиксирует оба сустава сломанной кости, но оставляет в локте возможность движения в плече-лучевом суставе. И кисть и лучезапястный сустав во время ношения гипсовой повязки свободно подвижны.

Для лечения переломов диафиза плечевой кости получила распространение и т. н. подвешенная гипсовая повязка («hanging cast»). Эта круговая гипсовая повязка, снабженная мягкой подстилкой, начинается на уровне места прикрепления дельтовидной мышцы.

Когда поврежденная конечность висит, то вес гипсовой повязки оттягивает дистальный фрагмент вниз. Из вставленных в гипсовую повязку проволочных петель для подвешивания на шее выбирается та, которая лучше обеспечивает коррекцию вращательного и абдукционного смещения (рис. 8-214). Этот вид гипсовой повязки применяется, однако, только для лечения переломов плечевой кости, расположенных проксимальнее места прикрепления дельтовидной мышцы (см. стр. 974).

Для лечения переломов диафиза плечевой кости абдукционные шины не применяются. Гипсовая повязка, охватывающая грудную клетку и плечо, применяется только в исключительных случаях у молодых пациентов. Если вышеописанные виды гипсовой повязки не обеспечивают достаточно надежную фиксацию перелома, то провидится остеосинтез и предупреждается" смещение фрагментов. Такая фиксация производится главным образом у пожилых больных путем обеспечения чрезкожной проволочной иммобилизации. Для этой цели применяется проволока Kirschner толщиной 2,5 или 3мм, перед введением она должным образом укорачивается. Проволока проводится через большой бугор в плечевую кость. Под контролем усилительного экрана троакар вводится в кость, после извлечения шила проводят проволоку, которая таким образом проникает в костномозговой канал (рис. 8-215). Хотя консервативное лечение при переломах диафиза плечевой кости хорошо оправдало себя, все же в перечисленных ниже случаях выбирают оперативное лечение.

1. При открытых переломах, прежде всего, если они сопряжены с разрушением мягких тканей. 2. При поперечных переломах, которые не могут быть репонированы или фиксированы. Особенно при переломах, локализующихся на уровне места прикрепления дельтовидной мышцы, для репозиции фрагмента кости и помещения его на свое место. Все это является показанием для раннего проведения остеосинтеза, так как иначе возникает псевдоартроз.

Рис. 8-215. Шинирование костномозгового канала на плечевой кости после вкалывания троакара

Рис. 8-216. При несгибаемом локтевом суставе целесообразно накладывать металлическую пластинку на ладонную поверхность плечевой кости, где она подвергается действию тяги

3. При двухстороннем переломе плечевой кости предплечья на той же стороне или же при комбинации перелома плечевой кости и тяжелого повреждения грудной клетки.

4. Осложненный параличом лучевого нерва перелом плечевой кости оперируется лишь в.том случае, если не удается фиксировать фрагменты в хорошей позиции или же. если через 6-8 недель после перелома нельзя установить улучшение функции нерва (для этой цели требуется проведение электромиографического контроля). Однако, как показывает опыт, преобладающее большинство параличей излечивается без последствий.

5. Оперируют и ложные суставы плечевой кости. Трудно репонируемые и фиксируемые поперечные переломы лечатся шинированием пучком проволоки по Hackethal в тех случаях, когда репозиция удается и без обнажения перелома. Для этой цели пользуются усилительным экраном. Для введения проволок больного кладут на живот и делают небольшой разрез над локтем. Через сухожилие трехглавой мышцы просверленным у краниального края ямки олекранона косым ходом вскрывают костномозговой канал кости. Здесь вводят друг возле друга столько проволок толщиной 2,5-3,0 мм, сколько входит в костномозговую полость. Проволоки вбиваются через щель перелома до головки плечевой кости. Вы-стоящие концы проволоки откусываются на 2 мм над костью (см. стр. 853, 8-46). Если внутрен- няя фиксация надежная, то гипсовая повязка не накладывается. Для этой цели в костномозговой канал нужно вставлять, по крайней мере, три проволоки. Удаление проволок является безопасным вмешательством, без риска побочных повреждений.

Если не удается закрыто репонировать перс лом, потому что этому мешает, например, интер-понированная ткань, то шинирование пучком проволоки не производится, а производится ос-теосинтез пластинкой АО. Для этой цели требуется пластинка, имеющая не меньше 6 отверстий, так как пластинки с 4-5 отверстиями не обеспечивают надежной костной фиксации. Если локтевой.сустав свободно подвижен, то пластинка накладывается дорзально, так как. сила сгибательных мышц большая, чем разги-бательных.Если локтевой сустав неподвижен или его движение ограничено, то целесообразно фиксировать пластинку на сгибательной стороне, так как она здесь оказывает лучшее фиксирующее действие (рис. 8-216). Закрытые спираль-ные переломы с большой поверхностью обычно не оперируются. Если это все же потребуется, то применяется, .по крайней мере, четыре винта или извлекается нейтрализационная пластинка из большеберцовой кости.

Костномозговое шинирование и внутренняя фиксация по Rush является методом, который редко применяется для лечения переломов плечевой кости. Костномозговой канал плечевой

кости, хотя и может быть просверлен, .но труднее открывается, чем костномозговой канал боль-шеберцовой или бедренной кости. Поэтому на плечевой кости не следовало бы производить костного шинирования. Вместо изогнутых гвоздей Rush лучше применять шинирование пучком проволоки по Hackelhal или пластинку АО.

Вмешательства по поводу осложнений и отдаленных последствий переломов плечевой кости

Лечение псевдоартроза плечевой кости

Частой причиной псевдоартроза плечевой кости является интерпонат, непоследовательное консервативное или же неправильное оперативное лечение. Редко встречается дефектный псевдоартроз в связи с открытым повреждением или остеомиелитом. Хотя можно вполне рассчитывать на гладкое заживление спонгиозной кости, и в проксимальной трети плечевой кости встречается псевдоартроз. Однако в этом месте он редко причиняет жалобы, и обычно пожилые пациенты довольны даже ограниченной подвижностью в плечевом суставе. Поэтому оперируется меньшее число псевдоартрозов, чем встречается. Как правило, у молодых, а также и у более пожилых пациентов можно ожидать от операции не только костного заживления, но и восстановления подвижности плеча, если сустав не был неподвижным уже до операции. В тех случаях, когда имеется псевдоартроз при почти полном отсутствии подвижности в плечевом суставе, организм осуществляет необходимое движение с помощью ложного сустава. Поэтому очень важно прекратить движения между фрагментами. При слишком длительной фиксации сморщенного сустава он становится окончательно неподвижным. Если же после операции по поводу псевдоартроза слишком рано мобилизовать еще едва подвижный сустав, то внутренняя фиксация фрагментов в свежем костном рубце расслабляется, и в результате этого опять возникает движение, псевдоартроз не окостеневает.

Для оперативного лечения псевдоартрозов, расположенных близко к плечевому суставу и причиняющих жалобы и расстройства функции, наиболее пригоден остеосинтез пластинками Т (см. стр. 974, рис. 8-205).

После освежения костных поверхностей фрагменты соединяются пластинкой Т, причем применяется компрессия, чтобы кортикальная часть кости вдавливалась в губчатое вещество. Этим повышается внутренняя фиксация, что способствует заживлению кости.

Лечение псевдоартроза, возникшего на диафизе плечевой кости как осложнение консервативного или оперативного лечения, обычно требуется тогда, когда на месте перелома остается подвижность, ограничивающая функцию конечности.

Рис. 8-217. Операция надмыщелкового псевдоартроза плечевой кости с Y-образной пластинкой и пластинкой в форме одной трети трубки. Вид а) сзади, б) сбоку

Если интерпонированные мягкие ткани или отломки не могут быть должным образом репониро-ваны, то перелом нужно вскрыть, поверхности отломков должны быть освежены. После репозиции имплантируется пластинка АО, которая фиксируется не менее, чем шестью винтами. Правильный выбор места наложения пластинки очень важен, для этого нужно знать направление сил, действующих на отломки. Дополнительная пересадка губчатого вещества, проводится только в том случае, если имеется костный дефект или если операция проводится в сильно стянутой рубцами области, и поэтому нужно считаться с плохим кровоснабжением костных отломков.

При переломе нижней трети плечевой кости в области передней дуги лучевого нерва и ниже его часто возникает ложный сустав. Это бывает связано с тем, что такие переломы недостаточно обнажаются из-за страха перед возможностью повреждения нерва, в результате внутренняя фиксация становится недостаточной. После таких операций устранить псевдоартроз труднее, потому что для того, чтобы добиться хорошей внутренней фиксации, кость надо обнажить в рубцовой ткани, не повреждая нерв. Для лечения расположенных близко к локтевому суставу псевдоартрозов плечевой кости рекомендуется доступ сзади. В этом случае можно провести остеосинтез под лучевым нервом прямыми или Y-об-разными пластинками соответствующей длины и толщины. Если стабилизация одной пластинкой недостаточна, то она может быть дополнена радиальным прикреплением пластинки в форме 1/3 трубки, которая фиксируется только короткими 2,7 мм винтами (рис. 8-217). После остеосин-теза для устранения псевдоартроза рано проводятся упражнения для стимуляции кровообращения и для сохранения свободной подвижности сустава.

Остеосинтез – соединение костных отломков с обнажением места перелома – является наиболее распространенной операцией.

Выделяют следующие виды остеосинтеза:

1. Экстрамедуллярный – фиксацию отломков производят с помощью проволочных лигатур (костный бандаж), шурупов, металлических пластинок (металлоостеосинтез);

2. Интрамедуллярный - отломки фиксируют введением в костномозговой канал металлических и прочих конструкций (спиц, гвоздей, штифтов). В зависимости от способа введения штифта различают:

* антеградный интрамедуллярный остеосинтез (штифт вводят со стороны проксимального отломка по направлению к линии перелома);

* ретроградный интрамедуллярный остеосинтез (штифт вводят в проксимальный отломок со стороны перелома, сопоставляют отломки и забивают штифт в обратном направлении).

Возможно использование для фиксации костных отломков костных трансплантатов (костный остеосинтез). Преимущества – отсутствие необходимости в повторной операции для удаления фиксаторов и ускорение регенерации кости в области перелома.

В зависимости от возможной локализации переломов, нами отработаны оперативные доступы.

I. В области плеча;

а) К проксимальному эпифизу плечевой кости.

Делали дугообразный краниолатеральный разрез кожи, фасции от нижней трети ости лопатки до верхней части плечевой кости. Акро-миальную.часть дельтовидной мьщщы раздвигали каудально, чтобы выделить сухожилия заостной и малой круглой мышц. Изолировали сухожилие заостной мышцы, рассекали его вблизи прикрепления к плечевой кости и скрывали суставную капсулу по кривой линии головки плечевой кости.

б) К диафизу плечевой кости.

Доступ осуществляли с латеральной стороны плеча и техника зависела от локализации перелома в проксимальной средней или дис-тальной частях диафиза: .

Проксимо-латеральяай доступ к проксимальной части диафи-за плечевой кости выполняли разрезом кожи, фасции от большого латерального бугорка по краниальному краю плечевой кости до ее средней части, на 2-3 см ниже зоны возможного излома; тупым путем раздвигали плечеголовную мышцу кракиально и поднадкостнично отделяли акро-миальну» часть дельтовидной мышцы от се лопаточной и начальной частей латеральной головки трехглавой мышцы плеча;

Дасто-латеральный доступ к дистальной части диафиза плечевой кости осуществляли разрезом кожи, фасция от середины плеча ниже дельтовидного рельефа до латерального надмыщелка (локтевого сустава^ отделяли плечеголовную мышцу и дистальную часть поверхностной грудной мшцы от их прикрепления к плечевой кости, раздвигая их кранкально; тупым путем отпрепаровывали плечевую мышцу и раздвигали ее каудально или кранкально вместе с лучевым нервом и лате-ральной головкой трехглавой мышцы плеча.

в) К дистальному эпирязу плечегой кости:

-" латеральный доступ - дугообразный разрез кожи, фасция по оси конечности; далее отделяли лучевой разгибатель запястья от латеральной головки трехглавой мышцы плеча, последнюю раздвигали кверху; по ходу мышечных еолокон расслаивали плечевую мышцу, отделяли локтезуэ мышцу от надмыщелка и надблокового гребня, обнажая зону перелома;

Медиальный доступ выполняли разрезом кожи по оси конечности между серединой плеча я предплечья; после рассечения подкожной фасция изолировали локтевой нерв и тщательно выделяли сосудисто-нервный пучзк (плечевая-артерия, вена и срединный нерв), расположенный кзади двуглавой мышцы плеча; доступ к дисталыюй части диафиза плечевой кости расположен между нижней частью медиальной головка трехглавой и двуглавой мышцами плеча.

2, В области предплечья.

а) К проксимальной головке и верхней части диафиза лучевой кости.

Разрез кожи выполняли на латеральной сторона"конечности от латерального надмыщелка плечевой кости, следуя по ее краниальной поверхности до верхней четверти кости. После рассечения фасции предплечья по межмышечной перегородке, тупым путем отделяли лучевой разгибатель запястья от общего разгибателя пальцев, выделяя глубокую ветвь лучевого нерва, которая проходит под супинатор, и рассекали сухожилие общего разгибателя и плечелучевую связку вблизи их прикрепления к надмыщелку.

б) К диафизу лучевой кости.

Разрез кожи и фасции предплечья выполняли на кранио-меди-альной стороне конечности по межмышечной перегородке между круглым пронатором и лучевым разгибателем запястья, выделяя срединный сосудисто-нервный пучок (срединные артерия, вена и нерв), лимфатический коллектор. Для обнажения кости отслаивали лучевую головку глубокого сгибателя пальцев и квадратный пронатор от самой кости.

в) К дистальной трети диараза лучевой кости.

Разрез коки выполняли на дорсолатеральной стороже предплечья параллельно общему направлению лучевой кости от ее нижней половины до запястного сустава. После рассечения фасции, ветвя.

поверхностной артерии, лучевого нерва и добавочную вену раздвигали медиально и для обнажения диафиза отделяли сухожилия лучевого разгибателя запястья, общего разгибателя пальцев и длинного абдуктора большого пальца от костей предплечья.

6188 0

Передненаружный доступ.

Положение больного — на спине, рука отведена в сторону и лежит на приставном столике в положении пронации. Величина разреза зависит от объема операции и уровня повреждения. Разрез начинают по переднему краю дельтовидной мышцы, а затем проводят по наружному краю двуглавой мышцы плеча. По ходу кожного разреза рассекают фасцию плеча. Латеральную подкожную вену руки отводят кнутри или перевязывают и пересекают. Такой разрез позволяет обнажить в проксимальном отделе раны передневнутреннюю часть дельтовидной мышцы, а в дистальной части — наружный край двуглавой и плечевой мышц. Разделив дельтовидную и двуглавую мышцы, обнажают плечевую кость (рис. 1) до уровня ее нижней трети.

1. Передненаружный доступ к диафизу плечевой кости (по проекции лучевого нерва).

а — линия разреза; б — обнажение плечевой кости после выделения лучевого нерва.

Нижненаружный доступ.

Положение больного — на спине, рука на груди. Разрез начинают от угла дельтовидной мышцы и опускают до наружного надмыщелка. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки, фасции к кости проникают между передней и задней группами мышц (рис. 2), предварительно выделив лучевой нерв между плечевой и плечелучевой мышцами.

2. Нижненаружный доступ к плечевой кости.

а — линия кожного разреза: б — лучевой нерв взят на держалку, выделен дистальный отломок; в — однозубым крючком приподнят проксимальный отломок, производится его мобилизация.

Внутренний доступ.

Положение больного — на спине, рука отведена в сторону. Разрез проводят по линии, соединяющей подмышечную впадину и середину локтевого сгиба. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции двуглавую мышцу отводят вперед и кнаружи. Под внутренним краем двуглавой мышцы располагается сосудисто-нервный пучок (доступ чаще применяют при оперативных вмешательствах на сосудисто-нервном пучке). Нервы и сосуды отводят

Кпереди и кнаружи. Дорсально расположены внутренняя головка трехглавой мышцы и локтевой нерв. При отведении их кзади обнажается диафиз плечевой кости (рис. 3).

3. Внутренний доступ к плечевой кости.

а - линия разреза; б — взаимоотношения сосудистого пучка и срединного нерва.

Задний доступ.

Положение больного — на спине, рука на груди. Проводят заднесрединный разрез по линии, соединяющей задний угол акромиона с верхушкой локтевого отростка. Разрез начинают от заднего края дельтовидной мышцы и доводят до локтевого отростка (на 5—6 см выше). После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции раздвигают латеральную и длинную головки трехглавой мышцы и проникают между ними. В глубине лежит лучевой нерв, который берут на резиновые держалки. После этого можно свободно без риска субпериостально выделять костные отломки (рис. 4, 5).

4. Задний доступ к средней трети диафиза плечевой кости.

а — линия разреза: б — разъединение волокон трехглавой мышцы, по задненаружной поверхности плечевой кости виден лучевой нерв.

5. Выделение лучевого нерва на всем протяжении раны после рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции.

Т.А. Ревенко, В.Н. Гурьев, Н. А. Шестерня
Операции при травмах опорно-двигательного аппарата

• | E-mail |
• | Печать

Оперативные доступы к нервам конечностей.

Доступы к плечевому сплетению.

Передний проекционный доступ к нервам.

Передний проекционный доступ - линейным разрезом проводят от середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы вниз через середину ключицы, далее по грудино-дельтовидной борозде и после пересечения подключично-подкрыльцовой области, продолжают по передней подкрыльцовой линии до шестого межреберья. Доступ пригоден для широкого обнажения первичных и вторичных стволов сплетения, начальных отделов периферических нервов руки, что крайне необходимо при преганглионарных повреждениях плечевого сплетения для выделения межреберных нервов, используемых в качестве невротизаторов. Широкий доступ значительно облегчает подход к межреберным нервам, позволяет выделить их на достаточном протяжении для прямого анастомозирования с начальными отделами периферических нервов руки.

Задне-боковой доступ к нервам.

Задне-боковой доступ - позволяет подойти с помощью микрохирургической техники, обеспечивающей сохранение кровоснабжения поврежденных стволов сплетения. Наружная яремная вена, как правило, сохраняется; в ряде случаев ее используют для аутовенопластики поврежденных участков подкрыльцовой и плечевой артерий.

В подключичной области пересекают поперек волокон большую и малую грудные мышцы с сохранением передних грудинных нервов, проникающих в малую грудную мышцу с ее задней поверхности. При частичных параличах верхнего типа эти нервы могут быть использованы для невротизации.

После выделения из рубцового конгломерата первичных, вторичных стволов, начальных отделов периферических нервов руки и подкрыльцовой артерии, производят идентификацию структур плечевого сплетения по оценке топографических взаимоотношений структур интраоперационной электростимуляции.

Оперативные доступы к нервным стволам верхней конечности.

Обнажение лучевого нерва в подмышечной впадине.

Выделение лучевого нерва в этой области представляет большие трудности в виду глубокого залегания его под сосудисто-нервным пучком. Положение больного на спине, руку укладывают на приставной столик. Разрез кожи начинают от наиболее глубокой точки подмышечной впадины по направлению к латеральной ножке трехглавой мышцы на уровне верхней трети плеча. Рассекают фасцию сосудисто-нервного влагалища и оттягивают тупым крючком локтевой нерв, плечевую артерию и срединный нерв. После этого обнаруживают лучевой нерв. В зависимости от характера его повреждения производят невролиз или иссечение невромы.

Обнажение лучевого нерва в средней трети плеча.

Положение больного на животе, рука отведена и помещена на приставной столик. Можно также уложить больного на здоровый бок. Разрез кожи длиной 10-12 см начинают от середины заднего края дельтовидной мышцы и продолжают по направлению к наружному краю двуглавой мышцы плеча. Рассекают собственную фасцию, расслаивают и рассекают скальпелем промежуток между длинной и латеральной головками трехглавой мышцы. Раздвинув широко крючками головки мышцы, подходят к плечевой кости, где и находят лучевой нерв. В этой области он может быть ущемлен (при переломах плечевой кости) и спаян с костной мозолью. В таком случае для обнажения нерва трепанируют плечевую кость и выполняют невролиз или шов нерва в зависимости от характера повреждения. Вмешательство завершают иммобилизацией локтевого сустава гипсовой лонгетой.

Обнажение лучевого нерва в локтевой области.

Разрез кожи длиной 10-12 см начинают от латерального края двуглавой мышцы у перехода ее в сухожилие и продолжают вниз на предплечье по внутреннему краю плече-лучевой мышцы. Рассекают фасцию и оттягивают крючком плече-лучевую мышцу латерально, а сухожилие супинатора - медиально. Выходящий из-под латерального края двуглавой мышцы лучевой нерв разделяется в локтевой области на поверхностную и глубокую ветви. При выделении основного ствола нерва в локтевой области от спаек необходимо иметь в виду возможность повреждения поверхностной его ветви. Осторожной препаровкой избегают этого осложнения. Выделяют центральный и периферический концы лучевого нерва и осуществляют необходимый вид оперативного вмешательства. Прикрывают мышцами область шва и послойно зашивают операционную рану. Руку иммобилизуют в локтевом суставе при помощи гипсовой лонгеты.

Обнажение срединного нерва.

Положение больного на спине, руку укладывают на приставной столик. Срединный нерв на плече имеет такую же проекционную линию, как и плечевая артерия. Поэтому оперативные доступы к срединному нерву почти аналогичны доступам к плечевой артерии, при которых придерживаются внепроекционных разрезов.

Обнажение срединного нерва в верхней трети плеча.

Топографо-анатомические условия для выделения нерва из спаек на этом уровне вызывают большие технические трудности. Здесь, в вилке, образованной двумя ножками плечевого сплетения (латеральная и медиальная), из которых формируются срединный нерв, проходит подкрыльцовая артерия. Поэтому обнажение нерва сопряжено с опасностью повреждения этой артерии. Иногда наблюдается сочетанные их повреждения. Хирургическое вмешательство в таких случаях может вызвать необходимость одновременной операции на подкрыльцовой артерии и срединном нерве.

Обнажение срединного нерва в средней трети плеча.

Разрез кожи длиной 8-10 см производят по медиальному краю двуглавой мышцы. Рассекают фасцию плеча и переднюю стенку двуглавой мышцы, являющуюся передней стенкой сосудисто-нервного влагалища. Из-за близкого расположения плечевой артерии и срединного нерва необходимо весьма осторожно разъединить рубцовую ткань, в которую нередко вовлекаются одновременно кровеносные сосуды и нерв. В зависимости от характера повреждения производят невролиз, шов нерва либо аутотрансплантацию. Конечности иммобилизуют при помощи гипсовой лонгеты.

Обнажение срединного нерва в верхней трети предплечья.

Положение больного на спине, руку больного укладывают на приставной столик. Разрез кожи длиной 8-10 см начинают от середины локтевой ямки и проводят вниз на предплечье по проекционной линии. Края раны растягивают крючками и рассекают скальпелем фасцию предплечья между лучевым сгибателем кисти и круглым пронатором. Сомкнутыми анатомическими пинцетами проникают в межмышечный промежуток и отыскивают нерв, проходящий между головками круглого пронатора. В верхнем участке разреза (в локтевой ямке) следует иметь в виду поверхностное расположение нерва, впереди него проходит локтевая артерия.

Обнажение срединного нерва в нижней трети предплечья и на кисти.

Положение больного на спине. Руку больного укладывают на приставной столик. Разрез кожи длиной 6-8 см проводят по срединной линии предплечья, что соответствует медиальному краю лучевого сгибателя кисти. Рассекают фасцию предплечья и разводят крючками сухожилие лучевого сгибателя кисти с латеральной стороны, а сухожилие длинного и поверхностного сгибателя пальцев - с медиальной: между ними на небольшой глубине находят ствол срединного нерва. При необходимости обнажить ствол срединного нерва в области перехода его на кисть, разрез удлиняют по проекции срединного нерва.

После выполнения операции на нерве накладывают швы на фасцию предплечья. Предплечье и кисть иммобилизуют гипсовой лонгетой.

Обнажение локтевого нерва.

Доступы к нерву на протяжении верхней и средней трети плеча аналогичны таковым к срединному нерву. При этом не следует повреждать коллатеральную локтевую ветвь лучевого нерва к медиальной головке трехглавой мышцы, располагающуюся на небольшом расстоянии под локтевым нервом.

Обнажение локтевого нерва в нижней трети плеча.

Разрез кожи длиной 8-10 см проводят от середины медиальной двуглавой борозды по направлению к внутреннему надмыщелку плеча. Рассекают фасцию плеча по краю внутренней головки трехглавой мышцы. После этого тупыми крючками оттягивают ее край кзади, а медиальную головку двуглавой мышцы - кпереди. На медиальной поверхности внутренней головки трехглавой мышцы находят локтевой нерв.

Перемещение локтевого нерва в локтевую ямку.

При наличии больших дефектов нервного ствола в нижней трети плеча, где не удается непосредственное сопоставление отрезков нерва, прибегают к перемещению центрального и периферического отрезков в область локтевой ямки. Для этого удлиняют вертикальную часть разреза и продолжают его на предплечье, на 6-7 см ниже локтевой ямки и приступают к выделению отрезков нерва. Сначала выделяют из спаек проксимальный отрезок вместе с центральной невромой, затем рассекают внутреннюю межмышечную перегородку и переводят этот отрезок в среднее мышечное ложе. Выделенную часть нерва с невромой обертывают марлевой салфеткой, смоченной теплым изотоническим раствором, и приступают к обнаружению периферического отрезка локтевого нерва в верхней трети предплечья. Выделенный периферический отрезок прошивают толстой нитью через неврому и протягивают его в область локтевой ямки через тоннель, проделанный корнцангом под группой мышц сгибателей предплечья. При этом необходимо периферический отрезок нерва осторожно выделить, чтобы не повредить двигательных ветвей, отходящих здесь к мышцам - сгибателям. Чтобы осуществить безболезненно эту процедуру, вводят под мышцы-сгибатели предплечья значительное количество раствора новокаина. Удаляют центральную неврому, иссекают рубец и сшивают отрезки нерва посредством интерфасцикулярного шва или аутотрансплантации. Локтевой сустав иммобилизируют гипсовой лонгетой.

Обнажение локтевого нерва на кисти.

Разрез кожи начинают на 4 см выше и на 0,5 см латеральное гороховидной кости и проводят его вниз на кисть в виде дуги по ее краю. Пересекают утолщенный листок собственной фасции, имеющий вид связки. Разводят крючками края раны, после чего становится видна глубокая ветвь локтевого нерва, идущая вместе с локтевой артерией в толщу мышц возвышения V пальца.

В зависимости от состояния выделенного нервного ствола выполняют операцию невролиза либо накладывают шов нерва.

Оперативные доступы к нервным стволам нижней конечности.

Обнажение седалищного нерва в ягодичной области.

Проекционная линия седалищного нерва проходит от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом. Положение больного на здоровом боку. Дугообразный разрез кожи (выпуклостью кпереди) начинают от гребня подвздошной кости и продолжают спереди большого вертела через ягодичную складку на бедро. Надрезают ягодичную фасцию у верхнего и нижнего краев большой ягодичной мышцы и проникают пальцем под эту мышцу. Под защитой зонда или пальца пересекают мышцу вблизи апоневротического растяжения. Далее рассекают глубокий листок ягодичной фасции, после чего оттягивают кверху и медиально большой кожно-мышечный лоскут. Тампоном расслаивают межмышечную клетчатку и у нижнего края большой ягодичной мышцы находят седалищный нерв. Далее приступают к освобождению нерва от спаек по ходу раны и выполнению операции невролиза или же удаления невромы с последующим наложением эпиневральных швов (5-6). После этого сшивают края большой ягодичной мышцы и фасцию. Швы на кожу. Иммобилизация конечности.

Обнажение седалищного нерва в средней трети бедра.

Положение больного на спине. Разрез кожи длиной 10-12 см проводят по проекционной линии: рассекают фасцию, проникают тупым инструментом между мышцами. Крючками отводят длинную головку двуглавой мышцы кнаружи, а полусухожильную и полуперепончатую мышцу - кнутри. Раздвигая клетчатку между этими мышцами, находят седалищный нерв. Следует помнить, что длинная головка двуглавой мышцы бедра пересекает нерв косо снутри кнаружи. При наличии спаек нерва с мышцей разделяют рубцы, оттягивая двуглавую мышцу кверху и латерально или книзу и медиально. В случаях крупных дефектов нерва, образовавшихся после иссечения невромы (6-8 см), для сопоставления центрального и периферического отрезков нерва и наложения швов необходимо согнуть конечность в коленном суставе или прибегнуть к аутотрансплантации. Послойное зашивание раны. Иммобилизация конечности гипсовой повязкой.

Обнажение большеберцового нерва в верхней трети голени.

Положение больного на животе, колено слегка согнуто. Срединный разрез кожи по задней поверхности голени, переходящий на область подколенной ямки. Рассекают фасцию, прикрывающую сосудисто-нервный пучок в подколенной ямке, и приступают к разделению головок икроножной мышцы, начиная от уровня мыщелков бедра. При разрезе фасции оберегают от повреждения крупные сосуды и медиальный кожный нерв голени. В подколенной ямке высвобождают большеберцовый нерв из клетчатки либо от спаек и берут его на держалки. Проникая пальцем между головками икроножной мышцы, разделяют их скальпелем или ножницами, строго придерживаясь срединной линии, достигая середины голени. При растягивании икроножной мышцы крючками хорошо видны ветви большеберцового нерва, проникающие в каждую из головок этой мышцы. Находят сухожильную дугу камбаловидной мышцы, под которую проходит большеберцовый нерв. Рассекают сухожильную дугу и камбаловидную мышцу вдоль ее пучков. При манипуляции на нерве следует помнить о близком его соседстве с подколенной веной и артерией.

Обнажение общего малоберцового нерва в верхней трети голени.

Малоберцовый нерв, выходя из подколенной ямки на передне-боковую поверхность голени, огибает шейку малоберцовой кости и разделяется на глубокую и поверхностную ветви. На этом участке чаще всего и происходят повреждения малоберцового нерва. Положение больного на здоровом боку, нога слегка согнута в коленном суставе. Разрез кожи длиной 8-10 см начинают от нижней части легко пальпируемого сухожилия двуглавой мышцы бедра и продолжают его книзу, на боковую поверхность голени, огибая головку малоберцовой кости сзади. Позади и ниже головки осторожно рассекают фасцию и находят нерв непосредственно над ней на шейке малоберцовой кости, дистальнее - место деления нерва на глубокую и поверхностную ветви.

Обнажение глубокого малоберцового нерва.

Разрез кожи длиной 8-10 см проводят вниз от середины расстояния между бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости, т. е. по линии проекции передней большеберцовой артерии. Прежде чем рассечь собственную фасцию голени, стараются найти на ней беловатую полоску, обозначающую межмышечный промежуток между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. Рассекают по этой линии собственную фасцию голени, а также частично мышцу и проникают тупым инструментом в промежуток между указанными образованиями. Нерв располагается на межкостной связке вместе с передними большеберцовыми сосудами.

Доступ к костям осуществляется со стороны, свободной от крупных сосудов и нер-вов. К бедренной кости - по линии от верхушки большого вертела до задней трети латерального мыщелка бедра - разрез ведут через промежуток между m. vastus la-teralis и m. biceps femoris, ориентируясь по хорошо выраженной латеральной меж-мышечной перегородке бедра. К большеберцовой кости подходят со стороны ее сво-бодной передней поверхности. К малоберцовой кости доступ осуществляется по ли-нии, проходящей от шейки малоберцовой кости к заднему краю латеральной ло-дыжки. Разрез ведут через промежуток между трехглавой мышцей голени и мало-берцовыми мышцами, ориентируясь по задней межмышечной перегородке голени. Доступ к плечевой кости по латеральной борозде по направлению от акромиона до латерального надмыщелка: в верхней трети заходят в дельтовидно-грудную бороз-ду; в средней трети идут через промежуток между трехглавой и плечевой мышцами, ориентируясь по латеральной межмышечной перегородке плеча; в нижней трети доступ к плечевой кости проходит через промежуток между плечелучевой и плечевой мышцами.

Остеотомия – типичная ортопедическая операция, применяемая для исправления деформаций конечностей, удлинения, укорочения или удаления части кости и полу-чения трансплантата. Показания: анкилоз суставов, контрактуры, неправильно сросшиеся переломы, укорочение и деформация конечности. Доступы и разрезы: вертикальные, поперечные, лестничные.Опасности и осложнения: укорочение ко-нечности, остеомиелит. Форма остеотомии: линейная, поперечная, косая (в различ-ных плоскостях), угловая, овальная, Z-образная, фигурная. Существующие способы удлинения конечности можно разделить на группы: 1) с использованием сегментар-ной остеотомии и скелетного вытяжения (напр., по Богоразу); 2) с использованием аппаратов компрессионно-дистракционного остеосинтеза (аппарат Илизарова).

Резекция кости – частичное иссечение кости на протяжении с оставлением ее пе-риферической части интактной. Показания: опухолевые заболевания кости, удалее-ние омертвевших участков кости при хроническом остеомиелите. Существует два вида резекции: поднадкостничная (разрез на уровне здоровых тканей), чрезнадкост-ничная(разрез в сторону очага поражения).Осложнения: нарушение функции ко-нечности, повреждение сосудов и нервов.

Операция при остеомиелите костей конечностей.Остеомиелит – гнойно-воспа-лительный процесс, поражающий все элементы кости: костный мозг, компактное и губчатое вещество кости, надкостницу. Показания: незаживающие свищи, язвы. Доступы и разрезы : через свищ, через неповреждённую кожу. Опасности и ослож-нения: гнойный артрит, анкилоз, формирование ложного сустава. Различают гема-тогенный и травматический остеомиелит. Трепанация костномозговой полости про-водится с целью дренирования гнойного очага. Для этого в диафизе просверливают несколько отверстий диаметром до 1см. Секвестрэктомия проводится с целью вскрытия секвестральной коробки, заполненной гноем, продуктами распада костной ткани и секвестрами, отделенную от здоровой ткани кости демаркационным валом. Границы полости уточняют с помощью рентгенографии и посредством фистуло-графии. После выскабливания полости ее пломбируют мышечно-фасциальным лос-кутом на сосудистой ножке или ауто - и гомотканью.

Скелетное вытяжение – экстензионныйметод лечения травматических по-вреждений конечностей. оказания: перелом диафиза плечевой кости, бедра, костей голени, невозмож-ное наложение гипсовой повязки. Опасности и осложнения: гнойное инфицирова-ние. Необходимо провести спицу Киршнера через определенную точку в зависимос-ти от места перелома(под местной анестезией). Основные точки проведения спиц: для верхней конечности, при переломах лопатки и плеча - локтевой отрос-ток, для нижней конечности, при переломах таза и бедра - его надмыщелковая область или бугристость большеберцовой кости. При переломах голени спица про-водится за надлодыжечную область, а при повреждениях голеностопного сустава и голени в нижней трети диафиза за пяточную кость.